A JNSZMVAKOK cikksorozatot indított „Botos-Jogos” címmel. Célunk a vak és gyengénlátó embereket érintő vagy köreikben különböző okok miatt közérdeklődésre számot tartó jogszabályok közérthető ismertetése. Ebben munkatársunk, Dr. Simon Gergely kamarai jogtanácsos van a segítségünkre. Reméljük, hogy sorozatunkkal olyan párbeszédet kezdhetünk tagjainkkal, melynek eredménye, hogy mindennapi ügyeiket könnyebben intézhessék. Így akinek kérdése van, vagy azt szeretné, hogy egy-egy témakörrel bővebben foglalkozzunk, írjon a jog.simon@gmail.com e-mailcímre. Sorozatunk nem minősül egyedi jogi tanácsadásnak, célja a jogi ismeretterjesztés. Jogi tanácsadó szolgáltatásunk a korábban megszokott formában áll szíves rendelkezésükre.

A közgyógyellátásról

Sorozatunk harmadik részében a közgyógyellátással foglalkozunk.

Mielőtt az ellátásokról bővebben ejtenénk szót, érdemes tisztáznunk az ellátások elméleti alapjait.

Az ellátások három típusba sorolhatók.

1. Mindenkinek járó ellátások, főleg állampolgársági alapon, ilyen pl. a családi pótlék. Nem veszik figyelembe az érintett jövedelmét, vagyoni helyzetét és nem követelnek meg hozzá előzetes befizetést sem.

2. Megvásárolt szolgáltatás, biztosítási alapú ellátások. Ilyenek például a nyugdíj, táppénz. Társadalombiztosításban biztosítotti jogviszony szükséges ahhoz, hogy az érintett ellátásra legyen jogosult. Az ellátás valamilyen mértékben igazodik az érintett jövedelméhez. Előzetes befizetés szükséges hozzá, pl. a jövedelme alapján fizetendő társadalombiztosítási járulék, melyet aztán részekre bontva tartanak nyilván az egyes társadalombiztosítási ellátásokhoz igazodva.

3. Rászorultsági alapon nyújtott ellátások. Csak azoknak járnak, akik vagyoni, jövedelmi helyzetük vagy egyéb okok alapján rászorultak. Nagyon nagy mértékben számít a vagyoni, jövedelmi helyzet, de ezeknél nem feltétel, hogy az érintett az ellátást megelőzően valamilyen közteherszerű hozzájárulást, járulékot stb. fizessen. Nem is tehetné, azért rászorult, mert az alapvető létfeltételeit sem tudja megteremteni. Ezeket az ellátásokat segélyezési típusú ellátásoknak hívják.

A közgyógyellátás, mint ahogy a szociális ellátásokról és a szociális igazgatási eljárásról szóló törvény szerinti ellátások általában, rászorultsági alapú ellátások, tehát az ellátásokat megelőzően általában nem kell fizetni, de csak a nagyon szegény, nagyon rászorult vagy nagyon hátrányos helyzetben lévők vehetik igénybe.

A közgyógyellátás ilyen szociális rászorultsági alapú természetbeni ellátás, a szabályokat ennek megfelelően fektették le.

A szociális vetítési alap (korábban öregségi nyugdíjminimum) összege gyakorlatilag 1998. óta változatlan. 

Ezen elméleti alapok után lássuk a közgyógyellátás részleteit!

A közgyógyellátás egy természetbeni szociális ellátás. Megállapítása a járási hivatal hatáskörébe tartozik. Az eljárás az Szt. 16. §-a alapján költség- és illetékmentes.

A törvény szerint a közgyógyellátás:

- a szociálisan rászorult személy részére 

- az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított 

- hozzájárulás. 

Bár a törvény ezt egy mondatban írja, azért szedtem szét, hogy jól láthatók legyenek a szövegben azok a hangsúlyok, amelyek mentén ezt az ellátási formát felépítették.

Mire terjed ki ez az ellátás? 

- Kiterjed bizonyos gyógyszerekre, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerekre az ellátott gyógyszerkerete erejéig, 

- gyógyászati segédeszközökre, ezek javítására és kölcsönzésére,

- orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető ellátásokra, ezeket együtt a törvény gyógyászati ellátásoknak nevezi.

Mi a gyógyszer? 

A gyógyszertörvény szerint: „gyógyszer: bármely anyag vagy azok keveréke, amelyet emberi betegségek megelőzésére vagy kezelésére alkalmazható termékként jelenítenek meg, vagy azok az anyagok vagy keverékei, amelyek farmakológiai, immunológiai vagy metabolikus hatások kiváltása révén az ember valamely élettani funkciójának helyreállítása, javítása vagy módosítása, illetve az orvosi diagnózis felállítása érdekében az emberi szervezetben vagy emberi szervezeten alkalmazhatók”.

Közfinanszírozásban gyógyszert és tápszert lehet részesíteni.

Mi a gyógyászati segédeszköz? 

A gyógyszerfinanszírozási törvény szerint: „gyógyászati segédeszköz: átmeneti vagy végleges egészségkárosodással, fogyatékossággal élő ember személyes használatába adott orvostechnikai eszköz (beleértve az önellenőrzési célt szolgáló in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközt is), vagy orvostechnikai eszköznek nem minősülő ápolási technikai eszköz, amely használata során nem igényli egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy folyamatos jelenlétét. Személyes használatnak minősül az eszköz természetes vagy mesterséges testfelszíni nyílással rendelkező testüregben, vagy testen történő viselése, alkalmazása, ideértve az önellenőrzési célt szolgáló in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközök emberi szervezetből származó mintán történő alkalmazását is, valamint a test megtámasztására, mozgatására szolgáló eszköz igénybevétele diagnosztikus, terápiás, rehabilitációs, vagy ápolási céllal”.

Egy gyógyászati segédeszköz akkor minősül tartós használati célú eszköznek, ha kihordási ideje a hat hónapot meghaladja.

Míg a gyógyszer és tápszer a gyógyszerkeret, a gyógyászati segédeszköz, annak javítása, kölcsönzése, valamint az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátások a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig vehetők igénybe térítésmentesen. 

Ez azt jelenti, hogy a közgyógyellátás nem minősül feneketlen mézesbödönnek. 

A gyógyszerkeretet két részből állítják össze. 

- Az egyéni gyógyszerkeretben a rendszeres gyógyszerszükségletet veszik figyelembe, 

- az eseti gyógyszerkeretben az akkut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását veszik figyelembe. 

Az egyéni gyógyszerkerete tehát mindenkinek más és más lehet, erről a járási hivatal dönt. 

A közgyógyellátás járhat alanyi és normatív jogcímen, de csak az egyiken. 

Alanyi jogcím: azt határozza meg, hogy ki veheti igénybe az ellátást. 

Normatív jogcím: Azt határozza meg, hogy egy adott személy milyen feltételekkel vehet igénybe közgyógyellátást, ha nem esik abba a körbe, amit az alanyi jogcímen járó ellátásnál meghatároznak. 

Lássuk ezeket részletesen! 

Alanyi jogcímen járó közgyógyellátás.

Ki jogosult közgyógyellátásra? 

- az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú, 

- az aktív korúak ellátására jogosult egészségkárosodott személy, 

- a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott, 

- a rokkantsági járadékos, 

- aki rokkantsági ellátásban részesül, és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a harminc százalékos mértéket, 

- akinek 2011. december 31-én rokkantsági nyugdíj megállapítása iránt ügye volt folyamatban, tájékoztatták a jogszabály-változásról, a kérelmét fenntartotta, 2011. dec. 31-ig a komplex minősítését elvégezték, fennálltak a jogosultsági feltételei, 2012. január 1-től részére rokkantsági ellátást kezdtek folyósítani az I-II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, az öregségi nyugdíjkorhatárt öt éven belül betöltő III. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, az öregségi nyugdíjkorhatárt betöltött vagy öt éven belül betöltő rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék helyett, vagy ezen túl az előző kategóriákba nem tartozó személy I-II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjban részesült és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, 

- már öregségi nyugdíjban részesül, és 2011. dec. 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, és 2011. dec. 31-én rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjban részesülő, az öregségi nyugdíjkorhatárt 2011. december 31-éig betöltött személy nyugdíját hivatalból lefolytatott eljárásban öregségi nyugdíjként rendelték el tovább folyósítani, 

- már öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon már rokkantsági ellátásban részesült és egészségi állapota a rehab. hatóság komplex felülvizsgálata alapján nem haladja meg a harminc százalékos mértéket, továbbá az, aki már az említett átmeneti kategóriába tartozik, 

- aki vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékra jogosult. 

Ki jogosult normatív jogcímen közgyógyellátásra? 

Ebben a kérdésben a járási hivatal szakkérdésként megvizsgálja, hogy a háziorvos által kitöltött igazolás a megfelelő adatokat tartalmazza-e. Dönt arról, hogy a havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmailag megalapozott-e, és hogy mennyi a rendszeres gyógyító ellátás havi költsége. Ezt figyelembe véve vizsgálja, hogy ez a szociális vetítési alap tíz százalékát meghaladja-e, feltéve, hogy a családjában az egy főre eső havi jövedelem nem éri el a szociális vetítési alap összegének százöt százalékát, ha egyedül élő, akkor százötvenöt százalékát. 

- A közgyógyellátásra való jogosultságról a járási hivatal dönt. Alanyi jogcím esetén négy, normatív jogcím esetén két évre állapítják meg az ellátást. Az ellátás kezdő időpontja általában a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő tizenötödik nap. 

Közgyógyellátásra való jogosultságot ugyanarra az időszakra vonatkozóan csak egy jogcímen lehet megállapítani. 

Hosszabbítás: Mielőtt a jogosultság lejárna, a lejárat előtt három hónappal be lehet nyújtani az új kérelmet. Ekkor, ha az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább tizenöt nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani. 

Normatív jogcímen igényelt közgyógyellátásnál, ha az igényt elutasítják és a döntés véglegessé vált, és a gyógykezelést szolgáló terápiában, illetve a gyógyszerek térítési díjában nem következett be olyan változás, melynek következtében a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége megnőtt, és a kérelmező jövedelme nem változott, a járási hivatal a kérelmet visszautasítja. Az elutasítás és a visszautasítás között az a különbség, hogy elutasítás esetében érdemben dönt a hivatal és megállapítja, hogy az érintett az ellátásra nem jogosult, visszautasítás esetén azonban a hivatal a kérelmet nem is vizsgálja meg érdemben, hanem valamilyen eljárási vagy egyéb akadály nyilvánvaló megléte miatt jogszerűen megtagadja az ügy eldöntését. Ez esetben erről van szó. Mivel a körülményekben nincs változás és már hozott a hivatal egy elutasító döntést, érdemben nem foglalkozik a kérelemmel. 

Mire terjed ki az ellátás?

Hogyan kell értelmezni a közgyógyellátás támogatástartalmát?

A jogszabályok összevetéséből nem következik az, hogy a közgyógyellátás ingyenes, csupán az, hogy egyes elemei ingyenesek.

A gyógyszerfinanszírozási törvény szerint: „A közgyógyellátásra jogosultak részére közgyógyellátás jogcímén rendelt gyógyászati segédeszközök javítása – ha az eszköz támogatással javítható – térítésmentes.”

„A közgyógyellátásra jogosultak részére közgyógyellátás jogcímen rendelt gyógyászati segédeszköz javítása esetén a betegtől térítés semmilyen jogcímen nem kérhető.”

„Közgyógyellátás jogcímen támogatásba befogadott olyan gyógyszer rendelhető, amelyet az Országos Gyógyszerterápiás Tanács (a továbbiakban: OGYTT) által – az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott támogatási szempontok szerint – kiadott iránymutatás alapján az egészségbiztosítási szerv meghatároz és a 24. § (4) bekezdés szerinti közleménnyel egyidejűleg honlapján közzétesz. Az OGYTT figyelembe veszi a közgyógyellátás tekintetében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvényben, valamint a végrehajtására kiadott, a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló kormányrendeletben meghatározott szempontokat is.”

A törvény szerint a jogosult számára kizárólag a személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátás rendelhető. 

A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet az orvos, leggyakrabban háziorvos, házi gyermekorvos igazolja. 

Az igazolás a kérelmező természetes személyi azonosító adatait, lakó- és tartózkodási helyét, TAJ-számát, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját, (BNO-kód), az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a gyógyszer megnevezését  és a külön jogszabályban meghatározott azonosító adatait, a gyógyszer formáját, mennyiségét, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és az adagolást. Ha egy gyógyszer csak szakorvos által vagy szakorvosi javaslatra rendelhető, akkor a szakorvos nevének, pecsétszámának feltüntetésével külön meg kell azt jelölni. Ha az igénylő kéri, a szakorvos köteles a háziorvost tájékoztatni az általa rendelt havi rendszeres gyógyító ellátásokról.

A járási hivatal szakkérdésként vizsgálja meg, hogy megalapozott-e a havi rendszeres gyógyító ellátási szükséglet, és mennyi a havi rendszeres gyógyító ellátások költsége.

Normatív jogcímen igényelt közgyógyellátás esetén ezt a hivatal csak akkor vizsgálja, ha a kérelmező megfelel a már ismertetett jövedelmi feltételeknek. 

Ha a hivatal szerint a gyógyító ellátási szükséglet megalapozatlan, a hivatal adategyeztetés céljából megkeresi a háziorvost. 

A gyógyászati ellátás két jelentős elemből tevődik össze.

A gyógyászati segédeszközöket, azok javítását és kölcsönzését, továbbá az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátások költségét veszi figyelembe a közfinanszírozási térítési díj megállapításánál.

A másik összetevő a gyógyszerkeret. Az egyéni gyógyszerkeret a különféle finanszírozási kategóriákba tartozó gyógyszerek térítési díjaiból tevődik össze. Két szempontot vesznek figyelembe. Egyrészt a krónikus betegség esetén alkalmazható gyógyszereket veszik figyelembe, másrészt az eseti keretet állapítják meg. Ezekből tevődik össze a gyógyszerkeret, amely így változó mértékű, összegű és jellegű lehet az egyes kérelmezők esetében. 

Ha valakinek elenyésző a gyógyszerköltsége, akkor neki az egyéni gyógyszerkeretét nem állapítják meg (ezer forint alatt havonta), így számára csak az eseti keretet állapítják meg. 

A járási hivatal dönt

- a közgyógyellátásra való jogosultságról,

- a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról,

- a jogosult gyógyszerkeretéről, ezen belül külön az egyéni gyógyszerkerete összegéről.

Ha az alanyi jogcímen jogosult nem kéri egyéni gyógyszerkeret megállapítását, akkor számára egyszerűsített eljárásban hoznak döntést a gyógyszerkeretéről. Ebben az esetben számára csak az eseti keret áll rendelkezésre.

Az egyéni és az eseti gyógyszerkeret összege attól függően is változhat, hogy a költségvetési törvény hogyan módosítja ezt. Változás esetén a hatályba lépést követően megállapított új jogosultság esetén kell a módosítást alkalmazni.

Hogyan érvényesíthető az ellátás?

Az ellátást közgyógyellátási igazolvánnyal lehet igénybe venni. 

Fontos, az egyéni gyógyszerkeretet és az eseti keretet a jogosultság időtartamára állapítják meg.

Ha azonban az érintett egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetve a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében az érintett havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább ezer forinttal megváltozik, az érintett kérelmére van lehetőség az egyéni gyógyszerkeretének év közbeni felülvizsgálatára. Az egyéni gyógyszerkeretet akkor állapítják meg újból, ha a változás (növekedés vagy csökkenés) legalább az ezer forintot eléri. A magasabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő tizenötödik naptól jár. Az alacsonyabb gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő harmincadik naptól jár. Ha a felülvizsgálat eredményeként a jogosultságot meg kell szüntetni, a jogosultság a határozat meghozatalától számítva harminc nap múlva szűnik meg. Meglátásom szerint ilyen eset főleg a normatív közgyógyellátás esetén fordulhat elő, ritkábban az alanyi jogcímen járó közgyógyellátásra való jogosultság is megszűnhet, pl. a rokkantsági ellátásra való jogosultság megszüntetése esetén, vagy az érintett fiatal felnövekedésére tekintettel.

A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni. 

Az igazolványt az egészségbiztosítási szerv állítja ki hivatalból a határozat alapján 

Az egészségbiztosítási szerv erről nyilvántartást vezet, de ezt nem részletezzük, mivel a kérelmező szempontjából ez nem tűnik annyira fontosnak. A nyilvántartás azokat az adatokat tartalmazza egyébként, amelyeket az előbb részletezettek szerint kell kezelni és nyilvántartani.

A nyilvántartás természetesen ahhoz kell elsősorban, hogy a gyógyszertár meggyőződhessen arról, hogy az érintett jogosult-e az ellátásra, ha igen, milyen feltételekkel.

Az egészségbiztosítási szerv is ellenőrizi a háziorvost, továbbá jogosult kezdeményezni a gyógyszerkeret felülvizsgálatát a járási hivatalnál, ha ezt indokoltnak tartja. 

A törvény szabályozza azt is, hogy az egészségbiztosítási szerv miként nyitja meg a gyógyszerkeretet, és a gyógyszerkeret az ellátásra való jogosultság ideje alatt használható fel. A részletek túlmutatnak az itt tehető tájékoztatás keretein. Fontos azonban, hogy a keret felhasználásáról éves időszakokban döntenek, és a fel nem használt keret a következő évre nem vihető át.

A gyógyszertár vizsgálja, hogy a kérelmező szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, és mennyi gyógyszerkeret áll még a rendelkezésére. A gyógyszertár térítésmentesen csak a gyógyszerkeretnek az adott időszakra megnyitott összege erejéig adhat ki gyógyszert. Fontos szabály, hogy a gyógyszer térítési díját nem lehet részben a gyógyszerkeretből, részben a jogosult saját költségéből fedezni. A gyógyszerkeretet általában három hónapos időszakokra nyitják meg. Ha a gyógyszerkeret a térítési díjat nem fedezi, akkor a térítési díjat meg kell fizetni. Az így megmaradt összeg a következő három hónapos időszakra megnyitott gyógyszerkeret összegét növeli. 

Azonban mielőtt az éves gyógyszerkeret kimerülne, a maradványösszeget kivételesen a gyógyszer térítési díjára is lehet fordítani, ebben az esetben a különbözetet kell megfizetni. Azonban ez csak az éves gyógyszerkeret lejárta esetén alkalmazható.

Természetesen a járási hivatal is vezet nyilvántartást az ellátottakról, gyógyszerkeretükről és igazolványuk számáról. A nyilvántartás adatait az egészségbiztosító és a járási hivatal évenként egyezteti. 

Az ellátás igénylése kérelem alapján történik, melyet formanyomtatványon kell benyújtani ahhoz a járási hivatalhoz, amelynek illetékességi területén a kérelmező lakóhelye van, vagy ahol a kérelmező életvitelszerűen a bejelentett tartózkodási helyén lakik, vagy a tartózkodási helye van. 

Nyomtatványok:

Közgyógyellátás iránti kérelem:

https://www.kormanyhivatal.hu/download/1/ac/76000/K%C3%B6zgy%C3%B3gyell%C3%A1t%C3%A1s%20ir%C3%A1nti%20k%C3%A9relem%202021.docx

Háziorvosi igazolás közgyógyellátáshoz:

https://www.kormanyhivatal.hu/download/1/66/26000/H%C3%A1ziorvosi%20igazol%C3%A1s_K%C3%B6zgy%C3%B3gyell%C3%A1t%C3%A1s.docx

Jogforrások: a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 16. §-a, 47. § (1) bekezdése, 49-52. §, 

lásd még: szt. 32. §, 32/A. §, 

https://njt.hu/jogszabaly/1993-3-00-00 

az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló 2005. évi XCV. törvény (röviden: gyógyszertörvény)

Internetes elérhetősége: https://njt.hu/jogszabaly/2005-95-00-00

A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 35. § (6)--(8) bekezdései, (röviden: gyógyszerfinanszírozási törvény)

Internetes elérhetősége: https://njt.hu/jogszabaly/2006-98-00-00

Dr. Simon Gergely, kamarai jogtanácsos